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Referencia Aeronave / Matrícula

Fecha

NOMBRE Y APELLIDO COMPLETO

Fecha de Nacimiento

EDAD

Año del 1° VUELO SOLO

TIPO Y N° DE LICENCIA

OCUPACIÓN

E-MAIL

CERTIFICADO MÉDICO – FECHA DE EMISIÓN

CLASE

HABILITACIONES EN LAS SIGUIENTES AERONAVES

DESCRIBA EL ENTRENAMIENTO DE VUELO (Escuela, ubicación, equipos, etc.)

FECHA DEL ÚLTIMO CHEQUEO DE VUELO O EQUIVALENTE

REFRESCOS/CURSOS DE TRANSICIÓN: Describa y dé fechas de los últimos cursos efectuados

A- Horas Totales

B- Horas en Tipo de Aeronaves

C- Horas en misma M&M a asegurar

A- Helicóptero a Pistón (horas)

B- Helicóptero a Turbina (horas)

C- TOTAL ALA ROTATIVA: (sumatoria de A y B) (horas)

D- Misma M&M a Asegurar (horas)

Cómo piloto al mando o copiloto ha tenido o se ha visto envuelto en algún accidente de aeronave?

En caso afirmativo favor detallar FECHA y Descripción del Hecho a continuación